Pakko-oireisen häiriön tunnistaminen ja hoito

Mikä on pakko-oireinen häiriö?

Pakko-oireinen häiriö, englanniksi obsessive-compulsive disorder (OCD), muodostuu henkilön kokemista pakkoajatuksista ja/tai pakkotoiminnoista. Keskeisten diagnostisten kriteerien (DSM-IV) täyttymiseksi vaaditaan, että henkilöllä on joko pakkoajatuksia tai pakkotoimintoja, jotka hän ymmärtää jossain häiriön vaiheessa liiallisiksi tai epärealistisiksi ja ne eivät selity muulla häiriöllä tai tekijällä. Useimmiten OCD:sta kärsivällä henkilöllä on kuitenkin sekä pakkoajatuksia ja pakkotoimintoja.

DSM-IV määrittelee pakkoajatukset ja toiminnot seuraavasti:

Pakkoajatukset

•  Pakkoajatukset ovat toistuvia ja jatkuvia ajatuksia, yllykkeitä tai mielikuvia, jotka koetaan epämiellyttäviksi tai tietoisuuteen tunkeutuviksi ja jotka aiheuttavat merkittävää ahdistusta tai kärsimystä

•  Ajatukset, yllykkeet tai mielikuvat eivät ole vain liiallista huolehtimista arkielämän asioista

• Henkilö yrittää torjua näitä ajatuksia tai olla välittämättä niistä tai neutralisoida niitä muilla ajatuksilla tai toiminnalla

• Henkilö tajuaa, että kyseiset ajatukset, yllykkeet tai mielikuvat ovat hänen oman mielensä tuotetta

Pakkotoiminnot

• Toistuvaa käyttäytymistä (esim. tavaroiden järjestäminen, käsien pesu) tai mielen toimintoja (esim. sanojen toistaminen, laskeminen), jota henkilö kokee joutuvansa suorittamaan pakkoajatusten vuoksi tai tiettyjen sääntöjen noudattamiseksi

• Käyttäytyminen tai mielen toiminnot tähtäävät ahdistuksen torjumiseen tai vähentämiseen tai jonkin pahan tapahtuman tai tilanteen estämiseen, mutta ne eivät todellisuudessa liity sellaiseen tai ovat selvästi liiallisia.

Pakko-oireiseen häiriöön (OCD) liittyy ei-toivottuja, irrationaalisia ajatuksia, joita henkilö yrittää neutralisoida pakkotoimintojen avulla. Pakko-oireisen häiriön ydin on voimakas ahdistuksen ja pelon tunne, joka kytkeytyy odotettuun katastrofiin. OCD:sta kärsivän henkilön kokemus rakentuu ’mitä jos’ tyyppisille katastrofiajatuksille, joita hänen on erittäin vaikea ohittaa. Henkilön pyrkimys neutralisoida ei-toivottuja ajatuksiaan johtaa noidankehään, jossa hänen kokemuksensa uppoutuu yhä syvemmälle pelkoihin ja pakkoajatuksiin. Pakko-oireinen henkilö kykenee useimmiten ymmärtämään ajatustensa ja oireilunsa liiallisuuden tai järjettömyyden, mutta siihen liittyvän pelon ja kauhun kohtaaminen on monelle erittäin vaikeaa. Pakko-oireiluun liittyvä pelon aihe voi myös muuttua ajan saatossa. Usein nämä vaihdokset liittyvät kuitenkin samaan temaattiseen kehykseen, kuten bakteerien pelkoon.

Pakko-oireinen häiriö hahmotetaan tyypillisesti ulkoisten rituaalien kautta, joissa henkilö esimerkiksi pesee pakonomaisesti käsiään bakteerien pelossa tai tarkistaa lukkoja kerta toisensa jälkeen varmistaakseen, että ovet ovat varmasti kiinni, mutta pakkotoiminnot voivat tapahtua myös sisäisinä, mielen rituaaleina. Tällaiseen pakko-oireilun muotoon, johon ei liity ulkoisesti havaittavia pakkotoimintoja viitataan usein termeillä ’puhtaat pakkoajatukset’ tai ’pure obsessions’. Nämä termit ovat kuitenkin harhaanjohtavia, sillä ns. puhtaista pakkoajatuksista kärsivillä on lähes poikkeuksetta pakkotoimintoja, kuten mentaalista tarkistamista, todistelua. OCD:hen kytkeytyvät pelot voivat kytkeytyä käytännössä mihin tahansa teemaan, minkä henkilö kokee uhkaavaksi. OCD – pelot voidaan karkeasti jakaa ulkoa tuleviin uhkiin tai sisäisiin uhkiin.

Ulkoiset uhkat ovat henkilön ulkopuolelta tulevia uhkaavia tekijöitä ja voivat liittyä esimerkiksi

• bakteerien pelkoon

• pelkoon, että joku murtautuu kotiin

• pelkoon onnettomuudesta

Sisäiset uhkat ovat pelkoja itseään kohtaan, kuten

• pelko, että on käyttäytynyt sopimattomasti

• muiden tai itsensä vahingoittamisen pelko

• seksuaalisuuteen liittyvät pelot

Pakko-oireisen häiriön taustaa

Pakko-oireista häiriötä on pyritty selittämään kehityspsykologisten teorioiden ja biologisten mallien avulla, mutta sen syytä ei ole voitu tarkkaan määrittää. Yhdeksänkymmentäluvun alkupuolelta lähtien OCD on yhdistetty yhä voimakkaammin aivojen orbitofrontaalikorteksin (OFC) ja anteriorisen cingulate korteksin (ACC) yliaktiivisuuteen. OFC-  ja ACC  –alueiden sekä gaudate nucleuksen yliaktiivisuus pakko-oireisessa häiriössä on havaittu useissa tutkimuksissa(Baxter, Clark, Iqbal, & Ackermann, 2001; Saxena, Bota, & Brody, 2001; Saxena, Brody, Schwartz, & Baxter, 1998; Saxena & Rauch, 2000; Schwartz, 1998; Whiteside, Port, & Abramowitz, 2004; den Braber 2011). Erityisesti CBGTC (cortico-basal ganglia-thalamus-cortical) looppi kytkeytyen OFC ja ACC – alueisiin on nostettu esiin pakko-oireisen häiriön taustalla. CBGTC on orbitofrontaalikorteksin (OFC: päätöksenteko, käyttäytymisen tuloksen ennakointi/arviointi) ja anteriorisen cingulate korteksin (ACC: virheiden havaitseminen, emootioiden säätely), basal ganglian(liikkeen ja käyttäytymisen säätely, toiminnan aloittaminen, rutiinien muodostuminen), thalamuksen(linkki korteksin ja subkortikaalisten alueiden välillä, välittää sensorisia aistimuksia korteksille) välinen rata aivoissa.

Kyseessä on eräänlainen palautesilmukka, jossa korteksilta (OFC, ACC) lähtevä impulssi etenee basal ganglian kautta toiminnaksi ja viesti toiminnasta palautuu takaisin korteksille thalamuksen kautta. CBGTC toimii suoran (kiihdyttää) ja epäsuoran (rajoittaa, hidastaa) loopin kautta. Suoran, kiihdyttävän loopin yliaktiivisuuden ajatellaankin olevan yhteydessä pakkoajatusten jumiutumiseen (Baxter et al., 2001; Saxena et al., 2001; Saxena et al., 1998; Saxena & Rauch, 2000), sillä se kiihdyttää ja vahvistaa OCD – potilaan ajatusten, toiminnan ja siitä saadun palautteen välistä yhteyttä johtaen OCD:n noidankehään. Tutkimusnäyttö tukee myös ajatusta siitä, että OCD – potilaan kyky käsitellä virheitä, ajatuksia ja suunnata toimintaansa on heikompaa kuin muilla (Riesel et. al. 2011). Vaikka OCD – potilas tiedostaisikin ajatustensa ja pelkojensa järjettömyyden, voimakas pelon kokemus ja hermostollinen ajatus-toiminta-ajatus – silmukan vahvistuminen tekee niiden ohittamisesta erittäin vaikeaa. 

Diagnoosiin liittyvät ongelmat

OCD tunnistamiseen liittyy vaikeuksia, jonka johdosta sen diagnosoinnissa voidaan tehdä virheitä. OCD:hen voi liittyä hyvinkin erikoisia pelkoja ja ajatuksia, jotka on voitu tulkita harhaisuudeksi ja toisaalta masennukseen liittyvä ruminointi eli negatiivisten ajatusten toistava tarkastelu mielessään tulee lähelle OCD:n pakkoajatuksia. Ero psykoottisuuteen tai masennukseen on kuitenkin siinä, että useimmiten OCD-potilas ymmärtää pakkoajatusten liiallisuuden ja taistelee niitä vastaan yrittäen neutralisoida niitä ja löytää todisteita sille, etteivät ne ole totta. Osassa tapauksista, OCD –potilaan tietoisuus omien oireidensa liiallisuudesta voi olla kuitenkin heikko, jolloin diagnoosin tekeminen voi olla erittäin vaikeaa (Alonso et. al.2008). Vaikein tilanne diagnoosin kannalta liittyy komorbiditeettiin eli tilanteeseen, jossa ilmenee yhtäaikaista eri tiloihin liittyvää oireilua. OCD:hen liittyy usein masennusjaksoja, jolloin masennusoireet ja OCD-oireet voivat sekoittua ja OCD:ta on vaikea tunnistaa. Myös masennukseen voi liittyä pakko-oireita, jolloin masennus voidaan virheellisesti tulkita pakko-oireiseksi häiriöksi.

OCD:n hoito

Pakko-oireisen häiriön hoidossa on syytä huomioida seuraavat yleiset periaatteet:

Koska OCD:n ydinoireet kytkeytyvät pelätyn katastrofin estämiseen ja pakkoajatusten neutralisoimiseen,

liiallinen realiteettien testaus, todisteiden hakeminen ja prosessointi voi helposti johtaa oireiden pahentumiseen. Jos terapiassa syvennytään pakko-oireisen kokemaan uhkaan ymmärtämättä, että kyse on pakko-ajatuksista, tämä voi vahvistaa OCD:sta kärsivän henkilön taipumusta taistella ajatuksiaan vastaan hakemalla vahvistusta sille, etteivät ne ole totta. Tämä voi jatkuessaan johtaa jopa oireiden pahentumiseen. OCD:n tuloksellinen hoito rakentuu kahden periaatteen varaan, joita on hyvä soveltaa terapiassa asteittain:

• peloille ja pakkoajatuksille altistaminen

• pidättäytyminen pakko-toiminnoista

Metodit

Seuraavassa esittelen kaksi hyvää tekniikkaa OCD:n hoidossa, jotka ovat saaneet osakseen myös tutkimuksellista tukea.

Four-Steps

Four Steps –menetelmä on tunnettu OCD hoitoon rakennettu menetelmä, joka on käytössä OCD klinikoilla esim. Yhdysvalloissa ja Britanniassa. Se on suunniteltu alun perin itsehoitomenetelmäksi. Four Steps tai Neljä Askelta –menetelmä perustuu nimensä mukaisesti neljään askeleeseen, jolla  OCD voitetaan. Nämä ovat Relabel, Reattribute, Refocus, Revalue. Four-Steps menetelmässä pyritään muuntamaan suhtautumista pakkoajatuksiin ja yllykkeisiin nimeämällä ne uudelleen (relabel), nimeämällä niiden syy (reattribute), keskittymällä muuhun rakentavaan toimintaan (refocus) ja arvioimalla tulos tästä prosessista (revalue). Four steps –menetelmän keskeisin ajatus on suunnata huomio muualle ja tehdä jotain rakentavaa, kun pakkoajatukset tai yllykkeet painavat päälle. Ideana on rakentaa viivettä pakkoajatusten ja pakkotoimintojen välille ja tarkkailla muutosta omassa kokemuksessa tietyn ajan jälkeen. Schwartz (1996) esitää vähimmäisajaksi 15 minuuttia, jonka jälkeen tätä viivettä voidaan kasvattaa asteittain. Neljä askelta pyrkii purkamaan pakkoajatusten ja pakkotoimintojen välisen yhteyden uudelleen suuntaamisen kautta. Schwatrzin tutkimusryhmän tekemissä kokeissa (Baxter et. al. 1988) OCD-potilaiden aivojen toiminnassa löydettiin merkittäviä eroavaisuuksia orbitofrontaalikorteksilla. Tutkimusten johtopäätös oli, että aivot ovat ikään kuin ’ylikuumenemis-, jumitilassa’ ja eivät pysty prosessoimaan ajatuksia tai ärsykkeitä normaalisti. Four Steps –menetelmä pyrkii purkamaan tämän jumitilan harjoittelun avulla, jossa keskitytään tarkkaavaisuuden ja toiminnan tietoiseen uudelleen suuntaamiseen. Tämä menetelmä on saanut myös tukea tutkimuksissa (Schwartz et. al. 1996; Baxter et. al. 1993), joissa havaittiin muutoksia OCD potilaan aivojen orbitaalikorteksin aktiviteetissa Four Steps –menetelmän käytön edetessä.

Paradoxical Intention

Paradoksaalinen intentio on erityinen Viktor Franklin kehittämä tekniikka. Viktor Frankl (1978) oli psykiatri, Auschwitczh -selviytyjä ja logoterapian kehittäjä. Paradoksaalinen intentio on tehokas tekniikka erityisesti pelkojen ja pakko-oireiden hoitamisessa. Franklin esitti, että pelkojen ja pakko-oireiden syventymiseen ja kroonistumiseen liittyy hyperintentio. Hyperintentio tarkoittaa tilannetta, jossa potilas yrittää kukistaa vihollisensa (pelko) niin voimakkaasti, että tehtävä muuttuu mahdottomaksi. Tilanne on analoginen hyperventilaation kanssa, jossa ihminen yrittää saada happea niin vimmatusti, ettei enää kykene hengittämään. Intentio selvitä on niin voimakas, että se täyttää kokemuksen ja estää rationaalisen toiminnan.

Tämän tilanteen ratkaisemiseksi Frankl (1959) kehitti paradoksaalisen intention, jossa hyperintentio puretaan ja pelko voitetaan muuntamalla tavoite päinvastaiseksi. Paradoksaalisessa intentiossa potilas pyrkii toteuttamaan pahimman painajaisensa ja jopa liioittelemaan sitä. Painajainen voidaan toteuttaa konkreettisena toimintana tai mielessä pelosta ja tilanteesta riippuen. OCD:ta voidaan hoitaa paradoksaalisen intention avulla siten, että potilas toistaa ikään kuin jo tapahtuneena pakkoajatuksiaan ja pelkojaan tai siten, että potilas toivoo mielessään painajaisensa tapahtuvan. Paradoksaalisen intention toimintamekanismi perustuu kielletyn/torjutun impulssin toteuttamiseen mielessä, jolloin välttämiskäyttäytyminen estyy, lähestymiskäyttäytyminen aktivoituu ja ajatusten irrationaalisuus korostuu kokemuksellisesti. Paradoksaalinen intentio on saanut myös vahvaa tutkimusevidenssiä ahdistuneisuushäiriöiden hoidossa (Fabry & Devorah 2010) ja erottui edukseen myös Orlinskyn et. al. (1994) tekemässä katsauksessa tehokkaista prosessimuuttujista.

Yhteenvetoa

Pakko-oireinen häiriö on usein vaikea tunnistaa ja hoito vaatii ymmärrystä sen perusdynamiikasta sekä eroista muihin häiriöihin. Suomen kokoisessa maassa erikoisklinikat ja spesialistit ovat vähissä, joten tehokkaan avun saanti ei välttämättä ole helppoa.  Tärkeää olisi tuoda enemmän tietoa sekä OCD:sta kärsivien että ammattilaisten saataville pakko-oireisen häiriön luonteesta ja hoidosta.

Antti Rantanen

Lähteet

Baxter L.R., Clark E.C., Iqbal M., Ackermann R.F. (2001). Cortical-subcortical systems in the mediation of obsessive-compulsive disorder: Modeling the brain’s mediation of a classic “Neurosis” In: Lichter D.G, Cummings J.L,. Frontal-subcortical circuits in psychiatric and neurological disorders. New York: Guilford Press.

Baxter, Lewis R; Schwartz, Jeffrey M; Bergman, Kenneth S; Szuba, Martin P. (1992). Caudate glucose metabolic rate changes with both drug and behavior therapy for obsessive-compulsive disorder.  Archives of General Psychiatry. Vol.49(9), 681-689. 

den Braber, A., van 't Ent, D., Boomsma, D.; Cath, D.C.; Veltman, D.J.; Thompson, P.M., de Geus, E. (2011). White matter differences in monozygotic twins discordant or concordant for obsessive-compulsive symptoms: A combined diffusion tensor imaging/voxel-based morphometry study. Biological Psychiatry. Vol.70(10), 969-977. 

DSM-IV: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4th (fourth) edition. (1994). American Psychiatric Association published by American Psychiatric Association.

Fabry, D.D. Evidence base for paradoxical intention: Reviewing clinical outcome studies. (2010). International Forum for Logotherapy. Vol.33(1), 21-29. 

Frankl, V. (1959). Ihmisyyden Rajalla.

Orlinsky, D.E., Grave, K., & Parks, B.K. (1994). Process and outcome in psychotherapy – Noch einmal. In A.E. Bergin & S.L. Garfield (Eds.) Handbook of psychotherapy and behavior Change. (pp.257-310). New york: Wiley. 

Riesel, A., Endrass, T., Kaufmann, C., Kathmann, N.  (2011). Overactive error-related brain activity as a candidate endophenotype for obsessive-compulsive disorder: Evidence from unaffected first-degree relatives. The American Journal of Psychiatry. Vol.168(3), 317-324. 

Saxena, S., Bota, R.G., Brody, A.L. (2001). Brain-behavior relationships in obsessive-compulsive disorder. Seminars in Clinical Neuropsychiatry 6, 82–101.

Saxena, S., Brody, A.L., Schwartz, J.M., Baxter, L.R. (1998). Neuroimaging and frontal-subcortical circuitry in obsessive-compulsive disorder. British Journal of Psychiatry, 26–37.

Saxena, S., Rauch, S.L. (2000). Functional neuroimaging and the neuroanatomy of obsessive-compulsive disorder. Psychiatric Clinics of North America 23, 563–586.

Schwartz, J.M. (1998). Neuroanatomical aspects of cognitive-behavioural therapy response in obsessive-compulsive disorder. An evolving perspective on brain and behaviour. British Journal of Psychiatry, 38–44.

Schwartz, J.M., Stoessel, P.W., Baxter, L.R, Martin, K.M., Phelps, M.E. (1996). Systematic changes in cerebral glucose metabolic rate after successful behavior modification treatment of obsessive-compulsive disorder. Archives of General Psychiatry. Vol.53(2), 109-113. 

Schwartz, J.M. (1996). BrainLock – Free yourself from obsessive compulsive disorder.

Whiteside, S.P., Port, J.D., Abramowitz, J.S. (2004).  A meta-analysis of functional neuroimaging in obsessive-compulsive disorder. Psychiatry Research 132, 69–79.